智齒該不該拔?

智齒到底該不該拔?

答案是 95% 的病人的智齒都應該被拔掉!  那剩下5%為何不用處理, 答案在文章最後面!

每次看到傾倒的智齒因為容易卡食物殘渣, 易發生蛀牙, 偶爾臨床上檢查發現, 緊鄰的第二大臼齒也因為智齒的關係造成深部的牙根蛀牙或是合併牙周炎問題, 可能導致連同第二大臼齒被拔掉. 每每看到被犧牲掉的第二大臼齒, 心中覺得好難過, 難道患者一點警覺心都沒有嗎?

站在醫師的角度來看, 明明及早將智齒拔除就不會影響到前方的第二大臼齒, 或是可以減少至齒牙冠周圍炎的發生, 但為何就是非得等到有問題再願意處理呢?

門診上總是一直在上演類似的戲碼, 但是每次好說歹說奉勸患者及早處理, 多半的人就是不願意, 歸納害怕拔智齒的理由如下:

• 看朋友拔過智齒的經驗大部分會很痛而且很腫, 所以心生恐懼不敢拔!
• 之前拔牙的經驗不太好, 而且不願意面對!
• 鴕鳥心態, 反正現在又不痛, 等到蛀牙了, 會痛在拔就好!
• 醫師你是不是想賺我的錢, 叫我拔牙又要自費補膠原蛋白促進傷口癒合!

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站在醫師專業的角度來說, 將民眾常見的問題整合在這邊, 如下:

• 何謂智齒?
• 為什麼智齒拔掉比較好?
• 何謂單純齒切除手術 (健保代碼92015C), 何謂複雜齒切除手術 (健保代碼92016C)?
• 拔智齒的最好的年紀?
• 智齒又沒長出來為何要拔呢?
• 手術前全身狀況確認與拔牙難易度評估
• 我要找一般牙科醫師拔呢? 還是找口腔外科醫師處理?
• 拔牙傷口如何照顧?
• 常見的術後併發症?
• 何時該轉診請口腔外科醫師處理?
• 甚麼狀況可以不用拔智齒?

Q: 何謂智齒?
A: 人類正常會有32顆牙齒, 智齒是指第三大臼齒, 位於牙弓最後方, 一般大約20歲左右會開始萌發.  因為生長發育關係, 常常會有喪失(完全沒有牙胚發育), 且因為東方人牙弓較小, 大部分會演變成阻生齒(長不出來), 極少部分的腫瘤會與智齒有關.

Q: 為什麼智齒拔掉比較好?
A: 智齒周圍常因為萌發不出來, 常常會造成牙冠周圍炎. 也因為刷不乾淨, 常常會有蛀牙, 或是因為水平阻生齒的關係, 常常造成第二大臼齒與智齒之間很容易塞食物殘渣, 我們比較擔心的是影響到前方的第二大臼齒, 太多人因為害怕或是忽略常常造成前方第二大臼齒蛀牙, 看了真的很心痛. 所以趁早將智齒拔掉是聰明的選擇!

矯正患者的智齒:很多患者小時候做了矯正, 但是等到長大之後卻又發現下排門齒出現擁擠的現象, 這種情形多半是因為最後面智齒萌發的關係, 間接推擠到前面門牙, 造成門牙排列又出現不整齊, 所以趁年輕將智齒拔除, 可以避免將來原本排列整齊的牙齒又亂掉.


Q: 何謂單純齒切除手術 (健保代碼92015C), 何謂複雜齒切除手術 (健保代碼92016C)?
A: 醫師會依照智齒與第二大臼齒相對位置(埋伏深度, 牙根分岔程度 )而健保代碼申報時而有所不同. 整體而言這算是門診手術類一種, 需要簽麻醉同意書, 手術(拔牙)同意書, 評估身體狀況, 藥物過敏病史, 有極少數患者會出現一些術後併發症. 基本上, 在手術前醫師會評估, 至於手術步驟與過程, 我想這就交給專業醫師處理, 患者只要放寬心即可!


Q: 拔智齒的最好的年紀?
A: 一般而言, 大約18~22歲之間, 會開始長智齒, 相對上這個年紀也是最好拔的, 因為骨頭(骨質)很軟, 只要將擋到的地方切開, 牙根利用槓桿原來輕輕一頂就結束了, 之後將傷口清創乾淨, 縫合傷口即可. 所以建議及早處理智齒問題會是最聰明的選擇!


Q: 智齒又沒長出來為何要拔呢?
A: 不管有沒有長出來, 其實都是可以拔的. 一般而言, 病友們都會覺得等智齒長出來再拔會比較簡單, 實際上卻是這樣, 不管有沒有長出來, 對於醫師來說都需要翻瓣, 移除牙根, 縫合傷口等步驟, 並不會比較簡單. 所以各位怕痛的病友們其實不需要等智齒長出來再拔, 因為過程都差不多, 並不會因為智齒長出來就比較好拔或是術後比較不痛, 這些都是誤傳.

重點是, 若是初診檢查若拍攝全口X光片發現有智齒的問題, 就約診將智齒拔掉吧!


Q: 手術前全身狀況確認與拔牙難易度評估
A: 全身病史: 高血壓, 糖尿病, 凝血功能障礙, 肝臟與腎臟疾病, 曾經接受過手術病史等等, 這些會影響到手術的原因, 醫師會在初診病歷病史做詳細的評估.

拔牙難易度: 這部分攸關術後腫脹程度, 常常很多人詢問為何有些人拔就一點都不會腫, 而有些人臉卻腫得像豬頭一樣. 當中的關鍵點在於阻生齒埋伏的深度與醫師將周遭骨頭修磨的程度. 當然每個患者狀況都不同, 左右兩邊智齒埋伏深度也會有差異, 所以很難講拔智齒到底會不
會腫, 一般而言, 上顎智齒比起下顎智齒相對簡單而且好拔!

以我來說, 我會儘量將傷口縮小, 以看到智齒牙冠為原則, 儘量切除沒有用的牙齒, 避免傷害到智齒周圍的骨頭, 這樣會對於傷口癒合非常有幫助, 術後遵照醫囑冰敷及按時服藥, 降低術後的腫脹與不適感.


Q: 手術步驟簡單介紹
A: 患者很關心是不是每個智齒都需要切開牙肉, 再將牙齒分開, 再拔除剩餘的部分. 其實每個病例都不太一樣, 很難有個標準, 這也是醫療存在某種不確定性因素之一. 簡言之, 在局部麻醉下, 翻瓣後擴大手術視野, 將擋住移除牙齒路徑的齒質分開, 有技巧地拔除剩餘的牙根, 傷口清創乾淨, 止血並縫合傷口. 按照標準程序執行每個步驟, 便可減少術後腫脹不適感覺!

簡單的智齒甚至利用牙根挺輕輕一頂就結束了, 所以拔智齒並非像民眾想像的那樣可怕, 請放寬心交給醫師即可!

貼心叮嚀: 簡單的智齒請同一側上下的智齒一起拔（右上與右下, 左上與左下）, 好處是可以降低術後服藥次數, 兩次手術合併一次解決, 簡單又方便!


Q: 我要找一般牙科醫師拔呢? 還是找口腔外科醫師處理?
A: 其實有經驗的牙科醫師即可處理大約80~90%的病例, 剩餘很難拔的或埋的很深的, 建議還是由口腔外科醫師處理, 有時甚至會上開刀房全身麻醉拔牙, 都是可行的. 這方面還是請醫師評估!


Q: 拔牙傷口如何照顧?
A: 醫院或診所均有口腔手術術後傷口照顧表單, 請跟醫療院所櫃台索取即可, 術後衛教的重點在於紗布咬緊一小時, 口水吞下去, 回家二天內有空就冰敷, 並且按時服藥即可!


Q: 常見的術後併發症?
A:
疼痛, 腫脹, 張口受限, 臉部皮膚瘀青,   這部分是常見的術後常見情形, 請遵照術後指示單, 並冰敷傷口與按時服藥, 腫脹通常一個禮拜便會復原.
流血不止, 或是 傷口感染, 嚴重情形蜂窩性組織炎, 這需要儘快回診再請醫師做專業處置.
顏面神經麻痺, 這是不可逆的後遺症, 在拔牙之前需要醫師審慎評估.

另外全身系統性疾病患者也會影響手術進行, 與術後傷口復原良好與否. 這部分由醫師評估即可, 在此不做多餘的敘述了!

為了不加深大家對於拔牙的恐懼感, 我建議大原則上智齒都應該要拔掉的, 請勇敢的接受這樣的決定.


Q: 何時該轉診請口腔外科醫師處理?
A: 因為每位牙科醫師受訓時的情形不同, 有些醫師很深的智齒也敢拔, 而有些醫師一律都轉診至大醫院拔牙, 端看每位醫師實習與住院醫師時期的經驗. 就我自身的經驗而言, 絕大部分的病例都可以在診所就完成了, 但是我也會評估是否轉診至口腔外科醫師處理, 藉由X光片診斷, 病史詢問, 口腔檢查便可決定是否可以在診所拔牙或是需要轉介給口腔外科醫師處置.



Q: 診所櫃台推銷拔牙後放膠原蛋白有助於傷口癒合? 是真的嗎?
A: 文獻上的研究確實是有助於傷口的癒合, 但實際的情況是, 大部分的智齒周圍常見牙冠周圍炎, 是屬於發炎感染的情形, 若是放入膠原蛋白後, 常會有感染情形發生. 以前在醫院就曾經接過好幾次因為放置膠原蛋白而造成臉部蜂窩性組織炎的病例.

我是不建議每位拔智齒的患者都需要放膠原蛋白, 但是診所常為了推銷自費的東西, 鼓吹患者使用, 這也是牙科界的亂象之一, 總之, 慎選診所與醫師是非常的重要!

但若是拔牙前傷口乾淨並沒有發炎, 其實放入膠原蛋白也無非不可, 這部分請您的醫師幫您評估與決定吧!

Q: 甚麼狀況可以不用拔智齒?
A:

• 完全萌發牙冠並且可以刷的乾淨, 口腔衛生良好, 不過這種患者少之又少.
• 埋伏位置太深與下齒槽神經相連, 拔牙後可能造成臉部一部分麻痺, 這就不建議拔.
• 另有用途的智齒, 早期因為人工植牙不盛行, 常常藉由智齒來移植到缺牙區, 但自體移植牙齒的方式, 文獻上所述成功率大約只有70~80%, 遠低於人工植牙的成功率約98%以上, 所以自體移植牙齒的方式逐漸的慢慢式微, 我建議缺牙區還是由人工植牙會比較好.

結論:

1. 智齒的問題越早處理越好避免影響到前方的第二大臼齒.
2. 拔牙前的評估與手術方式建議諮詢醫師在做專業的回答與建議.
3. 請勇敢接受拔智齒聰明的決定!

後記:

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蔡璧原 醫師敬上  email: tsaiby@gmail.com